HIV-Leitfaden      Startseite : Inhaltsverzeichnis : HIV-Patient auf Reisen
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Einleitung
Grundlagen
Diagnostik
Vom Symptom zur Diagnose
Vorgehen bei diagnostizierter HIV-Infektion
Therapie
HIV-assoziierte Krankheitsbilder
HIV-assoziierte Neoplasien
HIV und Koinfektion
Organspezifische Erkrankungen
Frauen mit HIV
HIV-Infektion bei Kindern
HIV-Patient auf Reisen
Tabelle 1: Weitere Expositionsprophylaxen
Tabelle 2: Übersicht wichtiger Impfungen
Tabelle 3: Interaktionen Malariamedikamente und HIV Therapie
Tabelle 4: Welche Malariamedikamente bei welcher antiretroviralen Therapie?
Tabelle 5: Erregerspektrum bei Reisediarrhöe
Verwendete Literatur
Rechtliche Fragen im Zusammenhang mit der HIV Infektion
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Der HIV-Patient auf Reisen

Marco H. Schulze, Angelika Ries, August Stich

Zusammenfassung

Die Diagnose HIV ist in der heutigen Zeit eine behandelbare Erkrankung geworden. Ein Großteil der Patienten führt ein sehr aktives Leben, welches das Reisen als einen außerordentlich wichtigen Teil umfasst. Häufig bestehen neben der HIV-Infektion weitere chronische Erkrankungen wie Herz-Kreislauferkrankungen oder Diabetes. Die optimale Reisevorbereitung dieses heterogenen Personenkreises setzt ein abgestimmtes Vorgehen zwischen den Betroffenen, den HIV-Spezialisten und den Reisemedizinern voraus. Da im Verlauf der Erkrankung immer mit einer Verschlechterung der Immunitätslage zu rechnen ist, sollte frühzeitig versucht werden, Standard- und Indikationsimpfungen auf einem aktuellen Stand zu haben. Grundsätzlich entsprechen die Empfehlungen zu Reiseimpfungen bzw. zur Malariaprophylaxe denen von gesunden Reisenden. Entsprechend der Immunitätslage bzw. antiretroviralen Therapie werden diese individuell angepasst. Die vieldiskutierten Medikamenteninteraktionen zwischen antiretroviraler Therapie und Malariamedikamenten scheinen weniger ein Problem zu sein, als ursprünglich angenommen. Einer bewussten Expositionsprophylaxe während der Reise kommt eine zentrale Bedeutung zu. Nach wie vor existieren Einschränkungen in der Reisefreiheit für HIV-Patienten, die in der Reiseplanung berücksichtigt werden müssen. Das mögliche Erkrankungsspektrum nach einer Reise ist sehr vielschichtig und bedarf nicht selten eines aufwendigen diagnostischen Prozesses.

Einleitung

Unser Zeitalter ist gekennzeichnet durch die ständige Zunahme des Anteils an Menschen mit chronischen Erkrankungen [1]. Durch die regelmäßige Einnahme von Medikamenten ist es heutzutage vielen Betroffenen möglich, praktisch ein Alltagsleben mit nur wenigen Einschränkungen zu führen. Auch für diesen Personenkreis hat sich das Reisen zu einem Bestandteil der Lebenskultur entwickelt, auf den nicht mehr verzichtet werden möchte [2-4].
Damit die Reiseberatung auf die Bedürfnisse und Notwendigkeiten des Reisenden angepasst und gegebenenfalls anschließend entsprechende Vorsorgemaßnahmen durchgeführt werden können, ist das Wissen um vorliegende chronische Erkrankungen bei den Betroffenen für den beratenden Mediziner unerlässlich. Zählen Hypertonie, Diabetes oder Malignome zu akzeptierten Gegebenheiten, so stellt im Gegensatz dazu HIV bzw. AIDS nach wie vor ein mehr oder weniger großes Tabuthema dar. Somit wird es eher die Ausnahme bleiben, dass ein HIV-Infizierter einen ihm unbekannten Reisemediziner bei der Reiseberatung seinen HIV-Status mitteilt. Häufig findet überhaupt keine medizinische Reisevorbereitung statt oder der die HIV-Erkrankung behandelnde Arzt wird um Auskunft gebeten [3, 5].
Das Spektrum der HIV-Patienten ist sehr heterogen. Es reicht vom jungen HIV-Infizierten der noch einen guten Immunstatus aufweist, noch keiner antiretroviralen Therapie bedarf und keine weiteren Begleiterkrankungen hat bis hin zum älteren multimorbiden Menschen (>60 Jahre). Dieser steht schon seit 15 Jahren und mehr unter antiretroviraler Therapie, leidet dadurch an therapieinduzierten Nebenwirkungen wie Lipodystrophie oder Polyneuropathie und hat weitere chronische Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes oder koronare Herzerkrankung entwickelt [6].
Für diesen Personenkreis eine umfassende und adäquate Reiseberatung durchzuführen, ist immer wieder eine neue Herausforderung.

Der aktuelle Gesundheitszustand

Am Anfang steht immer die Einschätzung des aktuellen Gesundheitszustandes. Es bestehen keine signifikanten immunologischen Einschränkungen bei CD4-Zellzahlen >500/µL. Asymptomatische HIV-Patienten mit CD4-Zellzahlen zwischen 200-500/µL haben ein begrenztes Immundefizit. Bei neu diagnostizierten HIV-Patienten mit CD4-Zellzahlen <200/µL sollte solange mit der Reise gewartet werden, bis unter Therapie eine Immunrekonstitution erfolgt ist. Dadurch werden entsprechende Voraussetzungen für ein optimales Ansprechen auf Impfungen geschaffen, das Risiko für Infektionen minimiert und eine Immunrekonstitution auf der Reise vermieden.
Neben der Immunitätslage spielen zunehmend Begleiterkrankungen insbesondere bei den schon langjährig behandelten bzw. älteren HIV-Patienten eine entscheidende Rolle in der Beurteilung der Reisefähigkeit. Als praktische Leitlinie für die Flugreisetauglichkeit sollte der Patient in der Lage sein, mindestens 50 Meter zu gehen oder ein Stockwerk ohne Beschwerden Treppen steigen zu können. Eine Flugreise verbietet sich bei einem Hämoglobinwert <9 g/dL, bei instabiler Angina pectoris (ab CCS III), bei schweren ventrikulären Rhythmusstörungen (ab Lown IIIb), unmittelbar nach einem Myokardinfarkt, bei paVK ab Fontaine-Stadium III, bei Herzinsuffizienz ab NYHA IV (III) als auch bei Blutdruckwerten >200/120 mmHg [7].

Die antiretrovirale Therapie

Die Notwendigkeit der ununterbrochenen Tabletteneinnahme während der Reise sollte gegenüber dem HIV-Patienten besonders herausgestellt werden. Jede akute Krankheitssymptomatik birgt das Risiko einer Therapieunterbrechung (bei Übelkeit und Erbrechen) oder eingeschränkten Wirksamkeit (bei Diarrhöe).
Eine erstmals begonnene oder umgestellte antiretrovirale Therapie sollte drei besser sechs Monate vor Reisebeginn stabil sein. Die Verfügbarkeit eines eigenen funktionierenden Kühlschrankes insbesondere bei Reisen in Entwicklungsländer zur Lagerung der Medikamente ist eher die Ausnahme als die Regel. Das nicht Berücksichtigen eines vermehrten Flüssigkeitsbedarfes im heißen tropischen Klima kann zu erheblichen Nebenwirkungen der antiretroviralen Therapie führen, z. B. Nierensteine durch Indinavir.

Reisevorbereitung

Prinzipiell treffen die für den gesunden Reisenden gültigen allgemeinen Maßnahmen ebenso für den HIV-Infizierten zu. Die Reisevorbereitung sollte rechtzeitig begonnen und sorgfältig geplant werden und muss Ziel, Art und Dauer der Reise, die eigenen Grenzen, geplante Aktivitäten, lokale Gesundheitsrisiken und Möglichkeiten der medizinischen Versorgung vor Ort berücksichtigen. Sechs bis acht Wochen vor Reisebeginn sollten ausreichend sein, vorausgesetzt der aktuelle Gesundheitszustand erlaubt überhaupt die Reise.

Insektenschutz

Durch eine gewissenhafte Expositionsprophylaxe vor Insektenstichen lässt sich das Risiko für eine ganze Reihe von durch Insekten übertragene Infektionskrankheiten stark reduzieren. Klassischerweise steht der Schutz vor der nachtaktiven Malariamücke in gefährdeten Gebieten an erster Stelle. Jedoch mit der zunehmenden Ausbreitung von z. B. Dengue- und Chikungunya-Fieber, die durch tagaktive Mücken übertragen werden, empfiehlt sich generell ein ganztägiger Insektenschutz.

Dieser beinhaltet:

  1. das Tragen einer langärmeligen, locker der Haut anliegenden, hellen Bekleidung, die möglichst viel Körperoberfläche abdeckt. Eine Imprägnierung der Kleidungstücke mit einem Insektizid auf Pyrethroid-Basis (Nobite Kleidung®) erhöht deren Schutzwirkung zusätzlich.
  2. die Anwendung von Repellents (mückenabweisende Mittel), welche Icaridin (Autan®) oder Diethylmethylbenzamide, DEET (Nobite®, Anti Brumm®) enthalten.
  3. das Schlafen unter einem Moskitonetz, welches mit einem Insektizid (z. B. synthetisches Pyrethroid) imprägniert ist, oder in einem klimatisierten Raum [8].

Weitere Expositionsprophylaxen sind in Tabelle 1 dargestellt.

Sonnen- und UV-Schutz

Urlaub und Reisen bedeuten für viele Sonne, Strand und Meer. Der Reiz gebräunter Haut lässt die Gefährlichkeit übermäßiger Sonneneinwirkung schnell vergessen. Die reisemedizinische Beratung sollte jedoch auf dieses häufig vergessene Problem eingehen.

Übermäßige UV-Strahlen und Sonnenlicht können bei gleichzeitiger Einnahme von Medikamenten bzw. lokaler Anwendung von bestimmten Substanzen zu einer chemischen Photosensibilisierung führen und Hauterscheinungen unterschiedlichen Schweregrades hervorrufen. NSAR, Sulfonamide, Tetrazykline, Thiazide, Phenothiazide, Tretinoin, Psoralen oder p-Aminobenzoesäure (PABA) sind bekannt dafür, phototoxische Reaktionen hervorzurufen. Der Verzehr, der Kontakt oder auch die lokale Anwendung bestimmter Kräuter oder Pflanzen, die Furocoumarine enthalten, kann ebenfalls zu einer phototoxischen Reaktion bzw. Phytophotodermatitis führen. Dazu zählen Anis, Dill, Sellerie, Fenchel, Lemon, Zitrone, Petersilie. Pastinake, Ackersenf und Chrysantheme.

Die übermäßige Exposition gegenüber UV-Strahlen ist ebenfalls für das Entstehen von Hautkrebs (Basalzellkarzinom, squamöses Karzinom und kutanes malignes Melanom) verantwortlich. Reisende sollten bei der Beratung sensibilisiert werden, eine übermäßige Sonnenexposition zu vermeiden!

Trockene Kleidung einschließlich eines Sonnenhutes mit Krempe und eine Sonnenbrille stellt einen ausgezeichneten Schutz vor UV-Strahlung dar, da im Gegensatz zur Sonnenschutzcreme die Wirkung kontinuierlich vorhanden ist.

Wolle und synthetische Materialien wie z. B. Polyester schützen besser als Baumwolle, Leinen oder Viskose. Ein dichter gewebtes Material lässt weniger Sonnenlicht durch und dunklere Farben absorbieren besser. Da ein zu langer Aufenthalt im Wasser häufig zum Sonnenbrand führt, ist Badekleidung mit UV-Schutz durchaus empfohlen. Ein UPF (ultraviolet protection factor) von 40 bis 50 bietet dabei einen ausgezeichneten Schutz.

Es empfiehlt sich die Verwendung einer Sonnenschutzcreme, die sowohl gegen UV-B Strahlung als auch UV-A Strahlung schützt. Der UV-A-Schutzfaktor soll mindestens 1/3 des Lichtschutzfaktors betragen. Für einen Erwachsenen, der einen Badeanzug trägt, müssen 30 ml pro einmaligem adäquaten Einreibens gerechnet werden. Das Auftragen sollte 15 bis 30 Minuten vor der Sonnenexposition erfolgen und bei fortgesetzter Exposition nach 2 Stunden bzw. bei Schwitzen, nach dem Schwimmen und Abtrocknen mit dem Handtuch wiederholt werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Sonnen- und Mückenschutzlotion wird zuerst der Sonnenschutz aufgetragen und 15 bis 30 Minuten später der Mückenschutz. Kombinationsprodukte sind nicht empfohlen [9].

Impfungen

Impfungen sind für den HIV-Infizierten eine der wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen vor der Reise. Bedeutend für deren Wirksamkeit sind der jemals erreichte Nadir der CD4-Zellzahl, die Viruslast zum Zeitpunkt der Impfung und das Alter des Patienten. Der Impferfolg fällt umso besser aus, je niedriger die HIV-RNA zum Zeitpunkt der Impfung ist, je höher der jemals erreichte Nadir der CD4-Zellzahl ist und je jünger der Patient ist [10, 1].

Inaktivierte (Tot-) Impfstoffe bzw. Toxoid-Impfstoffe

Diese können ohne Rücksicht auf das Krankheitsstadium eingesetzt werden. Liegt eine CD4-Zellzahl zwischen 100 bis 300/µL vor, ist mit einer eingeschränkten immunologischen Impfantwort zu rechnen. Bei einer CD4-Zellzahl <100/µL ist die Impfung gar als wirkungslos anzusehen. Ideal ist eine CD4-Zellzahl von >300/µL vor einer Impfung, die möglichst schon drei oder mehr Monate Bestand hat. Wurden Impfungen bei einer CD4-Zellzahl von <200/µL verabreicht, ist eine suboptimale Wirkung sehr wahrscheinlich. Diese Impfdosen sollten ignoriert werden und eine Wiederholungsimpfung drei Monate nach Immunrekonstitution unter Therapie erfolgen.

Lebendimpfungen

Diese sind bei einer CD4-Zellzahl <200/µL kontraindiziert und sollten ebenfalls bei einer anamnestischen AIDS-definierenden Erkrankung bzw. einer klinischen Manifestation einer symptomatischen HIV-Erkrankung nicht verabreicht werden. Bei allen drei Zuständen ist die Gefahr von lebensbedrohlichen systemischen Komplikationen als sehr hoch einzuschätzen. Generell ist das Risiko von möglichen Nebenwirkungen nach Lebendimpfungen gegenüber Immunkompetenten erhöht.
Eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigt darüber hinaus, dass bei erfolgreich behandelten HIV-Patienten verschiedene Tot- und Lebendimpfstoffe, verabreicht allein oder in Kombination, zu keinem klinisch relevanten Viruslastanstieg oder zur Entwicklung von genotypischen Mutationen des HI-Virus führen [12].
Die Anwendung und Durchführung der Impfungen erfolgt entsprechend den Empfehlungen der STIKO [13], der Packungsbeilage bzw. der "Roten Liste", www.rote-liste.de/.

Tabelle 2 enthält eine Übersicht wichtiger Impfungen.

Standardimpfungen / Indikationsimpfungen

Tetanus (T), Diphtherie (d) und Pertussis

Da im Verlauf der HIV-Erkrankung immer mit einem Abfall der CD4-Zellzahl gerechnet werden muss, sollte von Beginn an darauf geachtet werden, dass die Standardimpfungen Tetanus und Diphtherie immer auf dem aktuellen Stand sind. Die nächste fällige Td-Impfung sollte als Td-Pertussis-Impfung erfolgen, sofern in den letzten Jahren keine Pertussis-Impfung stattgefunden hat [13].

Poliomyelitis

Ebenso sollte eine dokumentierte Grundimmunisierung für die Poliomyelitis sowie eine einmalige Auffrischimpfung, also insgesamt 4 Impfungen, vorhanden sein. Auffrischimpfungen werden alle 10 Jahre bei Aufenthalten in Endemiegebieten verabreicht [13].

Influenza

Neben der Hepatitis A ist die Influenza die häufigste durch eine Impfung vermeidbare Infektionserkrankung. Bei HIV-Infizierten kann die Influenza mit einem schwereren und längeren Verlauf einhergehen [14]. Es empfiehlt sich eine jährliche Impfung gegen Influenza durchzuführen [13]. Dieses ist gleichzeitig auch immer eine gute Möglichkeit, die Aktualität aller anderen Impfungen zu kontrollieren.

Pneumokokken-Krankheit

Trotz vieldiskutierter Wirksamkeitsprobleme der 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfung spricht sich der Großteil der Experten für eine Impfung alle 5 Jahre aus. Hoffnungen ruhen auf einer zukünftigen Pneumokokken-Konjugat-Impfung als bessere Alternative [13].

HIV-Infizierte ohne ART haben ein bis 100fach erhöhtes Risiko für eine invasive Pneumokokken-Erkrankung gegenüber nicht HIV-Infizierten [15]. Selbst unter einer ART besteht weiterhin ein 20 bis 40fach gesteigertes Risiko [16]. Zusätzlich ist das Risiko für ein erneutes Auftreten nach einer bereits durchgemachten Erkrankungen erhöht [17]. Bei einem bakteriämischen Verlauf muss trotz adäquater Therapie mit einer Sterblichkeit von 8% und mehr gerechnet werden [18].

Für die Impfung stehen ein 23-valenter Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (Pneumovax®23, ab 2. Lebensjahr) und mittlerweile auch ein 13-valenter Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (Prevenar 13®, ab 6. Lebensmonat bis 5. Lebensjahr sowie ab 50. Lebensjahr) zur Verfügung.

Die Bedeutung des 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffes (Pneumovax®23) wird sehr kontrovers diskutiert, nicht zuletzt, weil eine Studie an einem Afrikanischen HIV-positiven Patientenkollektiv eine erhöhte Inzidenz invasiver Pneumokokken-Erkrankungen nach der Impfung zeigte [19]. Die Anwendbarkeit dieser Untersuchungsergebnisse auf Europäische Patientenkollektive muss aber kritisch gesehen werden, da die Verfügbarkeit der ART, die geographische Lage als auch unterschiedliche genetische Merkmale die Wirksamkeit der Impfung beeinflussen [20].

Die Verhinderung eines nasopharyngealen Trägertums durch den 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff und damit die Ausbildung einer Herdimmunität ist nicht abschließend geklärt [21]. Insgesamt deuten die Analysen zu diesem Impfstoff auf eine nur geringe Wirksamkeit hin [20].

Die STIKO empfiehlt die Verwendung des 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoffes für die Altersgruppe der >60ig Jährigen und Risikogruppen, zu denen HIV-Patienten zählen [13]. Günstige Kosten und die Zusammensetzung des Impfstoffes, der den Großteil der Serotypen enthält, die derzeit invasive Pneumokokken-Erkrankungen hervorrufen, sprechen für den Einsatz [22].

Im Gegensatz dazu empfiehlt die Sächsische Impfkommission (SIKO) seit 2012 den primären Einsatz des 13-valenten Konjugat-Impfstoffes [23]. Dieser ist immunogener und scheint eine bessere direkte Schutzwirkung insbesondere für HIV-Positive zu haben [22], enthält jedoch eine geringere Anzahl an Serotypen. Gegebenenfalls kann eine ergänzende Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff in Erwägung gezogen werden, um gegen weitere Kapseltypen zu schützen, so die SIKO. Der Konjugat-Impfstoff wird jedoch noch nicht von den Krankenkassen übernommen! Letztendlich wird der Nutzen der Konjugat-Vakzine dadurch bestimmt werden, inwieweit die Bevölkerung gegen die zirkulierenden Serotypen geschützt werden wird [22].

 

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Für Bewohner als auch für Aufenthalte in FSME-Endemiegebieten innerhalb [24] und außerhalb [25] Deutschlands empfiehlt sich neben einer Expositionsprophylaxe gegen Zeckenstiche ebenfalls eine FSME-Impfung [13].

Hepatitis A und B

Frühzeitig und reiseunabhängig sollten bei entsprechender Risikoexposition (Homosexualität, Promiskuität, Hepatitis C, i.v.-Drogenabhängigkeit) eine Hepatitis A- und Hepatitis B-Impfung verabreicht werden [13].

Masern

Der schwerere Verlauf einer Masernerkrankung bei HIV-Patienten favorisiert eine frühzeitige Impfung. Diese wird als Masern-Mumps-Röteln-Impfung all denjenigen verabreicht, die keine nachgewiesene Masern-Immunität besitzen. Bei akuter Risikoexposition und Kontraindikation für eine Lebendimpfung besteht die Möglichkeit der kurzwirksamen Immunglobulingabe. Masernausbrüche sind ein allgegenwärtiges Problem weltweit (www.promedmail.org).

Varizellen

Eine Impfung gegen Varizellen kann bei Varizellen-empfänglichen Personen mit noch funktionierender zellulärer Abwehr in Betracht gezogen werden. Dabei sollte eine altersentsprechende CD4-Zellzahl (bzw. >200/µL [16]) mit einem Anteil der CD4-Zellen an den Gesamtlymphozytenzahl von ≥25% (≥15% [16]) vorliegen [11]. Geimpft wird zweimal im Abstand von drei Monaten [17].

Eine Impfung gegen Varizellen kann bei Varizellen-empfänglichen Personen mit noch funktionierender zellulärer Abwehr in Betracht gezogen werden. Dabei sollte eine altersentsprechende CD4-Zellzahl oder CD4-Zellzahl von ³200/µL bzw. ein Anteil der CD4-Zellen an der Gesamtlymphozytenzahl von ³15% vorliegen [26]. Geimpft wird zweimal im Abstand von drei Monaten [27].

BCG

In Anbetracht der epidemiologischen Situation in Deutschland, der nicht sicher belegbaren Wirksamkeit der BCG-Impfung und der nicht seltenen schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen des BCG-Impfstoffs wird seit 1998 die BCG-Impfung von der STIKO nicht mehr empfohlen [28]. Die BCG-Impfung ist unabhängig von der CD4-Zellzahl für den HIV-Patienten immer kontraindiziert, da ein hohes Risiko einer disseminierten Erkrankung besteht [27].

Humanes Papillomavirus (HPV)

Homosexuell aktive Männer (MSM) haben ein höheres Risiko einer Infektion mit den HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 und den daraus resultierenden Folgeerkrankungen wie anale intraepitheliale Neoplasie (AIN), Analkarzinom und Genitalwarzen als heterosexuelle Männer [29, 30].

HIV-Positive mit einer HPV-Infektion sind ebenfalls von einer hohen HPV-assoziierten Krankheitslast betroffen. Genitalwarzen treten häufiger auf und sind schwieriger zu behandeln [31]. Bei HIV-infizierten MSM werden überdurchschnittlich häufig AIN und Analkarzinome festgestellt. Eine effektive ART hat zu keinem Rückgang der Inzidenz des Analkarzinoms geführt [32].

Die vorliegenden Studien zur quadrivalenten HPV-Impfung zeigen eine hohe Effektivität in der Prophylaxe genitaler Warzen und der AIN Grad 1 als auch 2 und 3 [33, 34]. Die beste Wirksamkeit wird mit der Impfung erzielt, wenn kein Anhalt für eine zurückliegende bzw. bestehende HPV-Infektion mit einem im Impfstoff enthaltenen HPV-Typ besteht [34]. Es ist sehr wahrscheinlich, dass es durch die HPV-Impfung langfristig auch zu einer Abnahme der Inzidenz des Analkarzinoms kommen wird [33].

Die bisher bei HIV-Patienten mit dem quadrivalenten Impfstoff durchgeführten Studien belegen dessen Sicherheit und Immunogenität, jedoch trat auch hier das bekannte Problem der niedrigeren Antikörpertiter nach der Impfung mit einem Totimpfstoff im Vergleich zu nicht HIV-Infizierten auf [35, 36].

In den USA wird bereits seit 2011 die HPV-Impfung für beide Geschlechter empfohlen [37].

Erfolgt die HPV-Impfung im Alter von 9 bis 15 Jahren zeigen sich höhere und länger persistierende Antikörpertiter im Vergleich zur Altersgruppe der 16 bis 26-ig Jährigen [34]. In der Schweiz werden mittlerweile bei der Durchführung der Impfung in der jüngeren Altersgruppe nur noch 2 Impfungen (Monat 0, 6) anstatt 3 Impfungen (Monat 0, 2, 6) verabreicht [38].

Für Deutschland empfiehlt die STIKO (Stand Juli 2011) eine generelle Impfung gegen humane Papillomviren (Typen HPV 16, 18) bisher nur für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren idealerweise vor dem ersten Geschlechtsverkehr [13]. Es ist zu hoffen, dass in den nächsten STIKO-Empfehlungen die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse berücksichtigt werden, um so früh wie möglich auch die junge männliche Generation zu schützen.


 

Reiseimpfungen

Gelbfieber

Die Gelbfieberimpfung sollte nur bei zwingender Indikation und einer CD4-Zellzahl >200/µL verabreicht werden. Unterhalb dieser CD4-Zellzahl ist sie kontraindiziert, da hier ein erhöhtes lebensgefährliches Risiko für viszerotrope und neurotrope Manifestationen besteht [18]. Das Risiko wird mit ca. 3% angegeben.
Bei HIV-Patienten ist der erreichte Antikörpertiter niedriger, zeigt einen schnelleren Titerabfall, und es kommt häufiger zu Impfversagern. Eine erfolgreiche antiretrovirale Therapie führt zu einer Unterdrückung der HIV-Replikation und abnehmenden chronischen Immunaktivierung, wodurch die primäre Antikörperbildung für die Gelbfieberimpfung höher ausfällt und der Titer länger anhält. Falls vertretbar, sollten HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl <350/µL ohne antiretrovirale Therapie die Gelbfieberimpfung solange hinauszögern, bis unter Therapie die HIV-Viruslast nicht mehr nachweisbar ist. Nach der Impfung empfiehlt sich eine Untersuchung auf neutralisierende Antikörper oder erneute Immunisierung alle 2 bis 5 Jahre [19].
Ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit der Befreiung von der Gelbfieberimpfung bei Einreise in ein Land mit obligatorischer Gelbfieberimpfung kann aber muss nicht akzeptiert werden. Eine Zwangsimpfung vor Ort ist auf jeden Fall zu vermeiden.

Die Gelbfieberimpfung sollte nur bei zwingender Indikation und einer CD4-Zellzahl >200/µL verabreicht werden. Unterhalb dieser CD4-Zellzahl gilt sie als kontraindiziert, da ein erhöhtes Risiko für lebensgefährliche viszerotrope und neurotrope Manifestationen besteht [39]. Ein Risiko von bis zu 3% für HIV-Positive wird angenommen, lässt sich jedoch durch valide Zahlen nicht belegen [4, 40, 41].

Bei HIV-Patienten ist der erreichte Antikörpertiter niedriger und zeigt einen schnelleren Abfall. Es kommt häufiger zu Impfversagern als bei Reisenden ohne Immunsuppression. Eine erfolgreiche antiretrovirale Therapie führt zu einer Unterdrückung der HIV-Replikation und abnehmenden chronischen Immunaktivierung, wodurch die primäre Antikörperbildung für die Gelbfieberimpfung höher ausfällt und der Titer länger anhält. Falls vertretbar, sollten HIV-Patienten mit einer CD4-Zellzahl <350/µL ohne antiretrovirale Therapie die Gelbfieberimpfung solange hinauszögern, bis unter Therapie die HIV-Viruslast nicht mehr nachweisbar ist. Nach der Impfung empfiehlt sich eine Untersuchung auf neutralisierende Antikörper durch einen Neutralisationstest oder erneute Immunisierung alle 2 bis 5 Jahre [4].

Ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit der Befreiung von der Gelbfieberimpfung bei Einreise in ein Land mit obligatorischer Gelbfieberimpfung kann aber muss nicht akzeptiert werden. Eine Zwangsimpfung vor Ort ist auf jeden Fall zu vermeiden.

 

Meningokokken-Infektionen (Meningitis)

 

Eine Meningokokken-Erkrankung unterscheidet sich weder in der Häufigkeit noch Erkrankungsschwere von Immungesunden.

Der quadrivalente Meningokokken-Konjugat-Impfstoff gegen Neisseria-Serotypen A, C, W135 and Y (Menveo®) kann ab dem 11. Lebensjahr verabreicht werden. Alternativ stände ein quadrivalenter Meningokokken-Polysaccharid-Impfstoff (Mencevax®ACWY) zur Verfügung. Die geringere Immunogenität bedingt jedoch eine auf 3 Jahre begrenzte Wirkdauer. Zusätzlich führen Folgeimpfungen mit dem Polysaccarid-Impfstoff zu einem (immer) geringeren Antikörpertiter. Die Titerhöhe nach Gabe des quadrivalenten Meningokokken-Konjugat-Impfstoff fällt bei früher erfolgter Impfung mit dem Polysaccarid-Impfstoff ebenfalls niedriger aus.

Hepatitis A

Im Gegensatz zu Immungesunden ist eine Hepatitis A bei HIV-Patienten durch eine längere und höhere HAV-Virämie [42] sowie eine doppelt so lange Zeit bis zur Normalisierung der Transaminasen gekennzeichnet [43].

Die Schutzraten nach einer aktiven Hepatitis A-Impfung bewegen sich zwischen 68 bis 100% [44, 45]. Diese Unterschiede lassen sich zum Teil durch die Verwendung nicht einheitlicher Werte, ab wann ein Antikörpertiter als schützend betrachtet wird, erklären. Die Impfung gegen Hepatitis A kann als Einzelimpfung oder in Kombination mit der Hepatitis B verabreicht werden. Eine routinemäßige Nachtestung wird nicht empfohlen [46]. In Ausnahmefällen steht ein Hepatitis A-Immunglobulin mit einer Wirkdauer von ca. drei Monaten zur Verfügung.

Hepatitis B

Bei einer akuten Hepatitis B haben HIV-Infizierte im Vergleich zu Gesunden ein signifikant größeres Risiko einer höheren Virämie, einer länger andauernden Transaminasen-Erhöhung und Erkrankungsdauer sowie für einen chronischen Verlauf [47].

HIV-Infizierte zeigen eine schlechte Antikörperantwort auf das Hepatitis B-Standardimpfschema, mit Schutzraten zwischen 18-56% im Gegensatz zu Gesunden mit >90% [11]. Unter Verwendung eines Hepatitis B-Impfstoffes, der 40 µg rekombinantes Hepatitis B-Virus-Oberflächenantigen enthält, verabreicht am Monat 0, 1, 2 und 4 zeigten sich in 89 % Anti HBs-Titer ≥10mIU/mL, in 78 % Anti HBs-Titer ≥100mIU/mL und in 60 % Anti HBs-Titer ≥1000mIU/mL [48].

Die häufig diskutierte intradermale Injektion ist nicht standardisiert und führt bei non-Respondern, die ursprünglich intramuskulär geimpft wurden, zu keinen besseren Ergebnissen [49]. Alternativ könnte eine primäre intradermale Impfung in Erwägung gezogen werden [50], wobei größere Untersuchungen nach einem standardisierten Impfschema nicht existieren.

Typhus abdominalis

Die Inzidenz für Typhus abdominalis ist bei HIV-Patienten höher als bei Gesunden [51], jedoch ist der klinische Verlauf gleich [52].

Da bei dem oralen Lebendimpfstoff ein theoretisches Risiko einer disseminierten Erkrankung besteht [39], darf nur der parenterale Totimpfstoff verwendet werden. Die Schutzwirkung (three-year cumulative efficacy) bei Immunkompetenten beträgt 55% [53], und ist bei HIV-Infizierten als geringer einzuschätzen.

Japanische Enzephalitis

Das Japanische Enzephalitis-Virus ist die häufigste Ursache einer Enzephalitis im asiatischen Raum. Das Risiko einer Erkrankung für den Touristen ist sehr schwierig zu verifizieren. Längere Aufenthalte (>1 Monate) in ländlichen Gebieten mit aktiver Transmission (Reisanbaugebiete mit gefluteten Feldern) können sich dem Risiko der einheimischen Bevölkerung von 0,1-2 Fälle pro 100.000 Personen pro Woche annähern [54].

Der seit 2009 zur Verfügung stehende inaktivierte auf einer Verozellkultur basierende Impfstoff (IXIARO®) ist für Personen >17 Jahre zugelassen. Es werden zwei Dosen im Abstand von 28 Tagen appliziert (zweite Impfung mindestens 10 Tage vor Einreise ins Endemiegebiet). Bei andauernder Exposition erfolgt eine dritte Impfung nach 15 Monaten, eine weitere nach 4 Jahren. Im off-label-use kann der Impfstoff bereits ab dem 36. Lebensmonat in der Erwachsenendosierung verabreicht werden [55]. Bisher gibt es noch keine Untersuchungen über die Anwendung bei HIV-Infizierten [56].

Tollwut

Der fatale Verlauf einer Tollwuterkrankung und die eingeschränkte Antikörperbildung bei HIV-Patienten nach einer aktiven Immunisierung rechtfertigen eine großzügigere Indikationsstellung für eine präexpositionelle Impfung gegenüber Gesunden [51] mit anschließender Titerkontrolle. Entgegen den Empfehlungen der WHO, die bei Gesunden eine Grundimmunisierung ohne weitere Auffrischimpfungen als ausreichend ansieht [57], sollten HIV-Infizierte Boosterimpfungen erhalten [11]. Besteht nach einem Tierkontakt das Risiko einer Tollwutübertragung wird auch bei vorhandener präexpostioneller Impfung zu einer kombinierten aktiven / passiven Postexpositionsprophylaxe geraten. Alle Impfungen sollen ausschließlich intramuskulär durchgeführt werden [51].

 

Malariaprophylaxe

Die Malariaprophylaxe sollte immer ein zentrales Thema der reisemedizinischen Beratung sein. Häufig existieren zu Unrecht bestehende negative Vorurteile gegenüber den Medikamenten, die auf den Erfahrungen derjenigen basieren, die Nebenwirkungen unter einer Prophylaxe entwickelt haben. Darauf beruhende Verallgemeinerungen erwecken oft den Eindruck, dass eine Malariaprophylaxe immer mit Nebenwirkungen verbunden ist.

HIV-Infizierte, die in Endemiegebieten leben, erkranken häufiger und mit einer höheren Parasitendichte an einer Malaria und haben ein höheres Risiko für einen schwereren und tödlichen Verlauf der Malaria [58]. Häufige Erkrankungen wiederum sind assoziiert mit einem Anstieg der HIV-Viruslast [59] und einem schnelleren Abfall der CD4-Zellzahl [60]. Es gibt keine Hinweise auf ein eingeschränktes Ansprechen der Malariatherapie bei gleichzeitiger HIV-Infektion mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten [58].

Untersuchungsergebnisse an diesem semiimmunen Patientenkollektiv zum Einfluss der Malaria auf die HIV-Erkrankung können sicherlich nicht ohne weiteres auf HIV-Patienten aus unseren Breiten übertragen werden [8, 61]. In zwei Studien aus Frankreich wurden schwerere Malariaverläufe bei CD4-Zellzahlen <350/µL im Vergleich zu ≥350/µL festgestellt. Mehr als die Hälfte dieser Studienteilnehmer stammten dabei aber aus Sub-Sahara Afrika, ein Merkmal, das mit einem leichteren Verlauf assoziiert war. In der Analyse von CD4-Zellzahl und Schweregrad wurde jedoch nicht in zwei Gruppen (Afrikaner, Mitteleuropäer) unterschieden [62, 63].

Untersuchungen an Afrikanern in Uganda ergaben, dass die Einnahme von Cotrimoxazol zur Prophylaxe opportunistischer Infektionen bei HIV-Infizierten deutlich das Risiko einer Malariaerkrankung reduzierte. Das Risiko sank noch einmal signifikant unter gleichzeitiger antiretroviraler Therapie und Verwendung imprägnierter Moskitonetze [64].

Zahlen zu reiseassoziierten Malariaerkrankungen bei deutschen HIV-Infizierten Reisenden existieren nicht [65].

Medikamenteninteraktionen sind in der HIV-Therapie ein vieldiskutiertes Thema. Zusätzliche Brisanz gewinnt das Ganze, wenn eine Reise in ein malariagefährdetes Gebiet beabsichtigt wird und sich die Frage nach einer Malariaprophylaxe oder der Mitnahme eines Notfallmedikamentes stellt. Grundlage sind die Empfehlungen zur Malariaprophylaxe der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit, die jährlich aktualisiert werden und unter www.dtg.org abrufbar sind [66].

Die zur Malariaprophylaxe zur Verfügung stehenden Medikamente der ersten Wahl sind Chloroquin, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil und Doxycyclin. Ausnahmefällen bleibt Primaquin vorenthalten.

Chloroquin(Resochin®, Quensyl®):

Die Anwendung von Chloroquin ist aufgrund der nahezu universellen Chloroquin-Resistenz auf Mexiko, Zentralamerika westlich vom Panamakanal, die Karibik, Kirgisistan und Tadschikistan beschränkt. Es kann zur Prophylaxe bei Dschungeltouren in Zentralamerika eingesetzt werden.

Typische Chloroquin-Nebenwirkungen sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und Schlaflosigkeit. Psoriasis und epileptische Anfälle stellen die wichtigsten Kontraindikationen dar.

Die Einnahme von Chloroquin unter antiretroviraler Medikation ist unproblematisch.

Mefloquin(Lariam®):

Hohe Resistenzraten von mehr als 50 % der Plasmodium falciparum-Stämme gegenüber Mefloquin sind im Grenzgebiet Thailands zu Kambodscha und Myanmar zu finden. Unter Ausschluss dieses Gebietes ist Mefloquin weltweit einsetzbar und findet insbesondere bei Langzeitaufenthalten Anwendung. Die Einnahme mit einer Mahlzeit fördert die Resorption.

Exzessiver Alkoholkonsum im Urlaub und das "Probieren" von Drogen jeglicher Art, ist ein nicht unerhebliches Problem des internationalen Tourismus [67, 68]. In Verbindung mit individueller Prädisposition sowie der Einnahme von Mefloquin dürfte dieses eine Ursache von schweren neuropsychologischen und neuropsychiatrischen Nebenwirkungen wie Angstzustände, Panikattacken, Wahnvorstellungen und Depressionen sein. Diese Art Nebenwirkungen treten in einer Häufigkeit von unter 1000 bis 20000 auf [69].

Mefloquin führt nicht zur vermehrten Primärdiagnose einer Depression, kann aber das Risiko einer Psychose oder Angststörung bzw. -reaktion erhöhen.

Als sehr häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Schlaflosigkeit, Unruhe, Herzklopfen, Sehstörungen oder ein vorübergehender Anstieg der Transaminasen zu nennen.

Hinzuweisen ist auf die mögliche Beeinflussung des Reizleitungssystems des Herzens bei gleichzeitiger Einnahme antihypertensiver Medikamente (Betablocker, Kalziumantagonisten), antiarrhythmischer Medikamente sowie H1-Rezeptorenblocker (Antihistaminika). Interaktionen mit Antidiabetika und Antikoagulanzien sind möglich.

Eine Dosisanpassung bei Patienten mit chronischer Leber- und Niereninsuffizienz ist nicht notwendig. Epileptische Anfälle und psychiatrische Erkrankungen in der eigenen und Familienanamnese sind Kontraindikationen für eine Verordnung.

Es empfiehlt sich keine Kombination mit Efavirenz. Ansonsten sind keine signifikanten Interaktionen mit antiretroviralen Medikamenten zu erwarten.

Atovaquon/Proguanil(Malarone®):

Die Kombination aus Atovaquone und Proguanil wird häufig bei Kurzzeitreisen bzw. Last-Minute-Reisen eingesetzt. Die Europäische Zulassung ist auf eine Einnahmedauer von 28 Tagen begrenzt. Im Gegensatz dazu ist diese z.B. in Australien, Kanada und den USA unbegrenzt möglich. Die Einnahme sollte mit einer Mahlzeit erfolgen.

Oft treten unter der Kombination Kopf- und Bauchschmerzen auf. Wenn auch weniger häufig als beim Mefloquin, so muss ebenfalls bei Atovaquon/Proguanil mit neuropsychologischen und neuropsychiatrischen Beschwerden wie Schwindel, ungewöhnlichen Träumen, Schlaflosigkeit, Depressionen oder Psychosen gerechnet werden. Haarausfall ist insbesondere bei längerer Einnahme möglich.

Proguanil kann die antikoagulative Wirkung von Warfarin und anderen auf Cumarin basierenden Antikoagulanzien erhöhen.

Eine schwere Niereninsuffizienz erfordert wegen der Proguanilkomponente eine Dosisanpassung, nicht jedoch eine (schwere) Leberfunktionsstörung.

Es scheint keine signifikanten Interaktionen mit antiretroviralen Medikamenten zu geben.

Doxycyclin (Doxycyclin, Doxy):

Doxycyclin wird als zulassungsüberschreitende Anwendung ("off-label-use") zur Malariaprophylaxe für die Fälle empfohlen, bei denen mit multiresistenten Parasiten zu rechnen ist. Insbesondere bei Langzeitaufenthalten ist es eine Alternative zum Mefloquin.

Doxycyclin sollte als Monohydrat-Präparation (1 H20) verwendet werden, da diese weniger gastrointestinale Nebenwirkungen hervorruft als die Hyclat-Form (HCl) [66].

Wegen der Gefahr von Ösophagus-Ulzera soll Doxycyclin aufrecht, d. h. morgens, mit viel Flüssigkeit und nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Eine Nüchterneinnahme ruft häufig Übelkeit hervor. Zur Vermeidung phototoxischer Reaktionen empfehlen sich das Tragen langer Kleidung und der Verzicht auf ein übermäßiges Sonnenbaden. Bei Frauen besteht eine erhöhte Gefahr des Auftretens von Vaginalmykosen. In einer Häufigkeit von bis zu 10 % ist mit einer allergischen Hautreaktion vor allem in den Beugengegenden der Gliedmaßen zu rechnen, die unabhängig von der Sonnenexposition auftritt und zum Beenden der Einnahme zwingt.

Doxycyclin schützt zusätzlich vor einer Leptospirose.

Die Einnahme von Doxycyclin unter antiretroviraler Medikation ist unproblematisch.

Chloroquin(Resochin®, Quensyl®) und Proguanil (Paludrine®):

Die Kombination aus Chloroquin und Proguanil kommt nur noch in Ausnahmefällen wie Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen für die anderen Medikamente der ersten Wahl zur Anwendung.

Im Vergleich aller gängigen Medikamente zur Prophylaxe hat diese Wirkstoffkombination die höchste Nebenwirkungs- als auch Abbruchrate [70]. Neben gastrointestinalen Beschwerden sind Mundulzera und Stomatitis sehr charakteristisch.

Primaquin(z.B. Malafree, A-PQ, SPMC Primaquine B.P., Primaquine):

Primaquin kann als "off-label-use!" zur Prophylaxe bei Kurzzeitaufenthalten in Gebieten mit hohem Anteil an P. vivax Malaria eingesetzt werden, wobei die Einnahme nur in Ausnahmefällen wie Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen für andere Medikamente erfolgen sollte. Vor dem Einsatz muss ein Glukose-6-Phosphat-Dehydogenase-Mangel ausgeschlossen werden, da es sonst zu einer unter Umständen lebensgefährlichen intravasalen Hämolyse kommen kann. Zweite wichtige Nebenwirkung ist die Methämoglobinbildung.

Es scheint keine signifikanten Interaktionen mit antiretroviralen Medikamenten zu geben.

Notfallselbsttherapie

Einen hundertprozentigen Schutz vor der Malaria gibt es nicht. Trotz Expositions- und medikamentöser Malariaprophylaxe kann eine Malaria vor Ort bzw. bis zu einem Jahr nach Verlassen des Risikogebietes auftreten. Die Malariaerkrankung ist eine der wichtigsten Differentialdiagnosen bei Fieber. Vordringliches Ziel bei Fieber sollte immer das Aufsuchen ärztlicher Hilfe sein. Nur wenn diese nicht innerhalb von 24 Stunden nach Fieberbeginn verfügbar ist, wird die Notfallselbsttherapie durchgeführt.

Die Notfallselbsttherapie darf nicht mit demselben Medikament durchgeführt werden wie zur Prophylaxe. Entsprechend des Risikogebietes kommen Chloroquin, Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin zur Anwendung. Die Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft empfiehlt seit 2011 nicht mehr die Anwendung von Mefloquin als Notfalltherapie aufgrund des Nebenwirkungsprofils und besserer Alternativen [66]. In Anbetracht des günstigen Interaktionspotentials mit der ART ist nach Meinung der Autoren Mefloquin nach wie vor als Notfallselbstherapie bei Patienten mit einer HIV-Infektion geeignet. Erwähnt werden sollte, dass eine Notfallselbsttherapie ein eher unwahrscheinliches Ereignis ist. Jede Aufklärung zur Malaria sollte dem Reisenden unmissverständlich klarmachen, dass bei gesundheitlichen Beschwerden insbesondere Fieber und dem Verdacht auf eine akute Malaria unbedingt versucht werden sollte, umgehend ärztliche Hilfe zu erhalten. Nur wenn wirklich keine ärztliche Hilfe innerhalb von 24 Stunden verfügbar ist, erst dann kommt die Notfallselbsttherapie zur Anwendung!

Artemether/Lumefantrin (Riamet®):

Lumefantrin ist eine sehr lipophile Substanz und soll mit einer fettreichen Mahlzeit verabreicht werden. Dadurch erhöht sich die enterale Resorption um bis zu 16fach und die orale Bioverfügbarkeit steigt. Fraglich ist die Umsetzbarkeit bei der unter einer Malariaerkrankung schon vorhandenen Übelkeit.

Artemether/Lumefantrin ist zur Malariaprophylaxe nicht geeignet [66].

Typische Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Palpitationen und abdominale Schmerzen.

Die Einnahme ist kontraindiziert bei Patienten mit familiärbedingter angeborener Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit, plötzlichem Tod in der Familienanamnese, einer anderen Herzerkrankung in der Anamnese, bei gleichzeitiger Therapie mit Medikamenten, die zu einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit führen können bzw. durch Cytochrom CYP2D6 metabolisiert werden. Befürchtungen einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit durch Artemether/Lumefantrin scheinen primär auf den Erfahrungen mit Halofantrin zu basieren, welches aus diesem Grund nicht mehr eingesetzt wird. Artemether/Lumefantrin und seine Hauptmetaboliten haben im Vergleich zu Halofantrin ein unwahrscheinliches Risiko einer kardialen Toxizität [71].

Bisher wurde eine antiretrovirale Therapie mit Proteaseinhibitoren immer als Ausschlusskriterium für eine Anwendung von Artemether/Lumefantrin angesehen. Untersuchungen zeigen jetzt, dass unter Lopinavir/Ritonavir die Gabe von Artemether/Lumefantrin sicher ist [72].

Dihydroartemisinin/Piperaquin (Euartesim):

Seit dem 27.10.2011 steht mit der Zulassung durch die European Medicines Agency (EMA) diese neue Kombination zur Therapie der unkomplizierten Malaria tropica zur Verfügung. Dihydroartemisinin/Piperaquin ist zur Prophylaxe nicht geeignet [66].

Bisher gibt es nur sehr wenig Informationen bezüglich einer Interaktion mit der ART [73]. Mögliche Nebenwirkungen unter Therapie sind Husten, Fieber, Kopfschmerzen, Anämie, Kraftlosigkeit, Anorexie, Blutbildveränderungen, Durchfall und Erbrechen, die bei HIV-Patienten nicht häufiger auftraten [73].

Da eine Verlängerung der QT-Zeit im EKG eine Kontraindikation ist [66], muss bei jedem Patienten vor Anwendung von Dihydroartemisinin/Piperaquin als Notfalltherapie ein EKG durchgeführt werden.

 

Ausführliche und aktuelle Informationen zu Interaktionen mit antiretroviralen Substanzen sind über einen kostenlosen Internetservice der University of Liverpool erhältlich: http://www.hiv-druginteractions.org/(Stand Mai 2012).

Tabelle 3 enthält einen Überblick möglicher Interaktionen zwischen Malariamedikamenten und antiretroviralen Substanzen.

Tabelle 4 gibt Empfehlungen, welche Malariamedikamente bei welcher antiretroviralern Therapie angewandt werden sollten.

Reiseassoziierte Erkrankungen

Durch die Reise bedingte Erkrankungen führen zu häufigeren und längeren stationären Aufenthalten bei HIV-Infizierten im Vergleich zu Gesunden [61].

Reisediarrhöe

An erster Stelle in der Erkrankungsstatistik steht der Reisedurchfall.

Der Verzicht auf Eiswürfel, frische Salate und Salatsauce, rohe Fisch- und Fleischprodukte, bzw. Meeresfrüchte, die ausschließliche Verwendung von versiegelten (und mit Kohlensäure versetzte) Wasserflaschen zum Trinken und Zähneputzen, der Verzehr von geschältem Obst und heißen Speisen, an denen man sich primär verbrennen würde, beugen sicherlich eine ganze Reihe von gefährlichen Expositionen vor, ein Restrisiko bleibt aber bestehen.

Keimfreies Wasser lässt sich durch das Abkochen für eine Minute unterhalb 2000 m bzw. von drei Minuten oberhalb 2000 m erhalten. Strom und Adapter vorausgesetzt leistet diese Dienste ein kleiner Reisetauchsieder. Dadurch werden alle Durchfall verursachenden Organismen (Viren, Bakterien, Protozoen) abgetötet. Ausgenommen sind Bakteriensporen, die aber für gewöhnlich nicht für durch kontaminiertes Wasser hervorgerufenen Durchfall verantwortlich sind.

Wird ein Wasserfilter verwendet, sollte die Porengröße zwischen 0,1-0,4 μm betragen. Ein Restrisiko für virale Infektionserreger bleibt bestehen. Durch den Zusatz von Aktivkohle im Filter werden zusätzlich Schwermetalle entfernt und der Geschmack verbessert.

Effektive Desinfektionsmittel für Trinkwasser sind Chlorid und Jodid, wobei Chlorid in einer Konzentration verwendet werden muss, die das Wasser fast ungenießbar macht. Bei Schilddrüsenerkrankungen ist Vorsicht geboten mit Jodid. In richtiger Konzentration und ausreichender Kontaktzeit angewandt sind beide Mittel gleichwertig. Problematisch bleibt die Entfernung von Cryptosporidien. Beide Desinfektionsmittel sind ineffektiv bei zu stark verschmutztem Wasser. Dieses sollte vorher gefiltert werden. Filtration ist ebenso effektiv gegen Cryptosporidien [54].

Silbernitrat wird fälschlicherweise oft als Desinfektionsmittel für verunreinigtes Wasser angesehen. Es dient aber lediglich der Wasserkonservierung.

Ein häufiges und gewissenhaftes Händewaschen kann das Risiko für Durchfall ebenfalls reduzieren [75].

Eine Zusammenfassung von 51 Studien zum Reisedurchfall bei Reiserückkehrern ohne bekannten HIV-Status fand folgende Erreger als Hauptursache der Diarrhöe, Tabelle 5 [76].

Die Cholera spielt für den Tourismus keine Rolle. Geographisch bestehen zum Teil erhebliche Unterschiede im Erregerspektrum als auch der Resistenzsituation. In bis zu 50% der Patientenkollektive lies sich kein Erreger nachweisen [76].

Bei HIV-Patienten bergen Salmonellen-Infektionen mit den Serotypen Typhimurium und Enteritidis ein erhöhtes Risiko für einen bakteriämischen Verlauf [61].

Von zunehmender Bedeutung ist die weltweite Ausbreitung ESBL- (extended spectrum betalactamase) produzierender Enterobakterien (E. coli, Salmonella spezies, Shigella spezies), die resistent gegen 3. Generationen Cephalosporine sind. Die Reisetätigkeit stellt dabei einen Hauptrisikofaktor für deren Erwerb dar. Der Nachweis bedeutet nicht zwangsläufig, dass es sich um eine behandlungsbedürftige Infektion handelt. Bei ungenügender persönlicher Hygiene besteht jedoch ein hohes Risiko der Übertragung der ESBL-produzierenden Enterobakterien auf Mitmenschen, die dann zu behandlungsbedürftigen Erkrankungen führen können, wie z. B. Diarrhöe oder Harnwegsinfektionen. Eine hohe ESBL-Prävalenz scheint weltweit insbesondere bei enteroaggregativen E. coli. vorzuliegen [77-80]. Enteroaggregative E coli zählen zu den "neuen" (emerging) enteralen Erregern eines persistierenden Durchfalles bei HIV-Infizierten [81].

Die Reiseapotheke sollte ein Antibiotikum zur Behandlung des Reisedurchfalles enthalten. Fluorchinolone können nicht mehr empfohlen werden, da z. B. bei Campylobacter spezies in Asien Resistenzraten in bis zu 78% der Fälle zu verzeichnen sind [82-85]. Lediglich in Australien und Neuseeland ist die Anwendung von Fluorchinolonen ohne vorherige Resistenztestung möglich, da hier Resistenzraten von maximal 3% auftreten [86].

Für den Reisenden mit HIV sind heutzutage Azithromycin [87] und / oder Rifaximin als Mittel der Wahl zur Behandlung des Reisedurchfalles anzusehen, da die Resistenzrate Durchfall-verursachender Erreger gegenüber beiden Substanzen niedrig ist [82, 84, 88]. Für Makrolide beträgt diese bis ca. 9%, wobei lokal die Rate durchaus höher sein kann [82]. Interaktionen von Azithromycin mit der antiretroviralen Therapie sind nicht zu erwarten [89, 90].

Rifaximin, als nicht resorbierbares Antibiotikum, darf nicht bei enteroinvasiven Verläufen eingesetzt werden!

Eine ausbleibende Besserung trotz eingenommener Antibiotika, Dehydratation sowie Fieber bzw. blutige Stühle erfordern eine ärztliche Betreuung.

Generell sollte die prophylaktische Einnahme von Antibiotika, z. B. Rifaximin 200 mg einmal täglich, nur ganz speziellen Indikationen (z. B. brisante geschäftliche oder politische Reisen) vorenthalten bleiben, da das Risiko von Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung besteht.

Nichtinfektiöse Ursachen einer Reisediarrhöe, wie zu hoher Fettgehalt der Nahrung, übermäßiger Alkoholkonsum sowie Nahrungsmittelunverträglichkeiten, müssen differentialdiagnostisch immer mit berücksichtigt werden.

Sexuell übertragene Erkrankungen

Das Reisen geht häufig mit gesteigerter sexueller Aktivität einher. Problematisch ist der oft sorglose Umgang mit der eigenen und der Gesundheit des neuen und unbekannten Partners. Untersuchungen zeigen, dass persönliche Schutzmaßnahmen wie die Anwendung von Kondomen von weniger als 60 % der Betroffenen genutzt werden [3].

Ungeschützte sexuelle Kontakte bergen das Risiko einer ganzen Reihe von Infektionserkrankungen wie Hepatitis B und C, HIV, Syphilis, Gonorrhoe, Ulcus molle (Haemophilus ducreyi), Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis) bzw. inguinale (Calymmatobacterium granulomatis), Trichomoniasis sowie Zytomegalie-, Herpes- und humanen Papillomaviren. Das Spektrum der Erkrankungen ähnelt dem bei Nicht-HIV-Infizierten [27].

Eine Koinfektion mit verschiedenen HIV-Subtypen kann dazu führen, dass rekombinante Formen entstehen, bei denen primär eingeschränkte therapeutische Optionen bestehen [91].

Bakterielle Atemwegsinfektionen

HIV-Infizierte weisen häufiger Atemwegssymptome, vergrößerte Lymphknoten und einen pathologischen Lungen-Auskultationsbefund als nicht HIV-Infizierte auf. Dabei dominieren Erkrankungen der unteren Atemwege [61]. An erster Stelle der Erregerliste stehen Streptococcus pneumoniae und Haemophilus species. Resistente Streptococcus pneumoniae sind in Zunahme begriffen. Die Pneumokokkenimpfung kann das erhöhte Risiko bakteriämischer Verläufe verringern [18].

Atypische Erreger wie Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, and Chlamydophila species dürfen in der Differentialdiagnose nicht außer Acht gelassen werden.

Tuberkulose

Die Reisetätigkeit birgt auch das Risiko einer Infektion mit Tuberkulose. Die Tuberkuloseprävalenz nimmt ausgehend von Deutschland kontinuierlich nach Osten und Süden hin zu. Das Risiko für den Reisenden steigt proportional mit der Reisedauer sowie insbesondere durch den engen Kontakt zur einheimischen Bevölkerung im Reiseland. Bei längeren Aufenthalten sollte eine Untersuchung auf Tuberkulose in Form eines Tuberkulin-Tests oder eines Antigen-spezifischen Interferon-Gamma Tests vor und sechs Monate nach der Reise durchgeführt werden.

Chagas-Krankheit

Die Chagas-Krankheit breitet sich von den Südstaaten der USA bis in den Süden Argentiniens und Chile aus. Neben der Übertragung durch Raubwanzen bei Aufenthalt in Lehmhütten ist diese ebenfalls durch kontaminierte Nahrungsmittel vor allem frische Fruchtsäfte möglich. Das akute Stadium verläuft oft asymptomatisch, jedoch können auch Fieber, eine periokkuläre Schwellung (Romaña’s Zeichen) bei Stich in Augennähe bzw. eine generalisierte Lymphadenopathie, Splenomegalie, Herzversagen oder Meningoenzephalitis auftreten. Einer Jahre bis Jahrzehnte andauernden asymptomatischen Phase folgt in bis zu 30% der Infizierten das chronische Stadium mit Manifestationen insbesondere am Herzen und Gastrointestinaltrakt. HIV-Infizierte haben eine höhere Parasitämie. Reaktivierungen bei zunehmender Immunsuppression äußern sich häufig als Meningoenzephalitis und sind klinisch nicht von einer zerebralen Toxoplasmose zu unterscheiden. Der Erregernachweis gelingt histologisch oder serologisch.

Viszerale Leishmaniose

Die Gefahr einer viszeralen Leishmaniose für den Reisenden besteht vor allem in der Mittelmeerregion und Südamerika zunehmend aber auch in Afrika und Asien. Da die Übertragung durch nachtaktive Sandmücken erfolgt, kann eine intensive Expositionsprophylaxe das Risiko erheblich reduzieren. Infektionen durch die Benutzung kontaminierter Spritzen bei intravenösem Drogenabusus sind ebenfalls möglich. Die Symptomatik ähnelt der einer hämatologischen Systemerkrankung. Der Nachweis des Erregers erfolgt im Knochenmark, ggf. auch serologisch.

Penicilliosis

Klassischerweise ist der Erreger Penicillium marneffei in Südostasien vor allem Nord-Thailand und Süd-China zu finden. Krankheitsherde kommen aber auch in Ostindien vor. Die Übertragung erfolgt sehr wahrscheinlich durch Inhalation, Inokulation über Hautwunden oder orale Aufnahme der Erreger. Hautläsionen betreffen häufig unbedeckte Körperstellen. Systemische Infektionen gehen mit Fieber und Hautpapeln am ganzen Körper einher, die morphologisch Molluscum contagiosum ähneln. Es tritt eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase auf. Der Erregernachweis kann aus der Hautprobe, dem Knochenmark, der Lymphknotenbiopsie oder der Blutkultur gelingen.

Kokkzidioidomykose

Diese Erkrankung, hervorgerufen durch Coccidioides (C.) immitis und C. posa­dasii, kommt im Südwesten der USA und Teilen von Zentral- und Südamerika vor und wird durch Staubexposition und Kontakt zu Boden bei Feldarbeiten hervorgerufen. Die klinischen Manifestationen umfassen eine Pneumonie, Hautveränderungen, Meningitis sowie Leber- und Lymphknotenbefall. Die Diagnose wird durch den Erregernachweis im Biopsiematerial oder serologisch gestellt.

Histoplasmose

Das Verbreitungsgebiet für Histoplasma capsulatum erstreckt sich auf Regionen mit einem trocken-heißen Klima in Lateinamerika, dem mittleren Westen der USA (Ohio und Mississippi Flusstäler), Afrika, Indonesien, Australien und vereinzelt in Europa.

Staubexpositionen auf Farmen oder in Höhlen können zu einer Infektion führen. Eine disseminierte Erkrankung tritt vor allem bei einer CD4-Zellzahl <150/µL auf. Die klinische Symptomatik ist unspezifisch mit Fieber, Schwäche, Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie und Lymphadenopathie, weniger häufig auch Husten, Brustschmerzen und Luftnot. Zur Diagnostik stehen ein Antigentest im Blut oder Urin bzw. eine Serologie zur Verfügung. Kulturell lässt sich der Erreger aus der Blutkultur, dem Knochenmark oder der BAL anzüchten. Der histologische Nachweis ist aus dem Knochenmark und der Lymphknotenbiopsie möglich.

Weitere opportunistische Infektionen

Trotz aller exotischen Infektionen, die auftreten können, sollte immer auch an die Möglichkeit der in unseren Breiten typischen Erkrankungen wie Pneumocystis jirovecii-Pneumonie, Cryptococcus species-Meningitis oder zerebrale Toxoplasmose gedacht werden. Ebenso sind Malignome, Arzneimittelreaktionen oder eine Immunrekonstitution als Fieberursache in der Differentialdiagnose zu berücksichtigen [61].

Reisekrankenversicherung

Die unabhängige britische Versicherungsgesellschaft "It’s So Easy Travel Insurance Ltd", die seit ca. 5 Jahren in England versicherungstechnisch erfolgreich HIV-positive Menschen betreut, bietet seit kurzem auch in Deutschland und Österreich eine Reisekrankenversicherung für HIV-Patienten an. Nähe Information dazu finden sich unter www.hiv-reisekrankenversicherung.de.

 

Reisebeschränkungen

Die immer noch bestehende Mystifizierung von HIV einhergehend mit Ignoranz und unwissenschaftlichen Fehleinschätzungen führen nach wie vor zu offiziellen Reisebeschränkungen für HIV-Infizierte.

Derzeit (Stand Mai 2012) wird in 14 Ländern die Einreise von Menschen mit HIV entweder kategorisch verweigert oder bereits bei Einreisen für Kurzzeitaufenthalte eine Offenlegung der HIV Infektion verlangt. Die Länder sind: Bahamas, Brunei, Äquatorial Guinea, Iran, Irak, Jordanien, Papua Neu-Guinea, Katar, Russland, Singapur, Solomon Inseln, Sudan, Vereinte Arabische Emirate und Jemen.

Am 4. Januar 2010 wurde das seit 1987 bestehende Einreiseverbot für Menschen mit HIV in die USA aufgehoben.

Länderspezifische aktuelle Informationen lassen sich unter http://www.hivtravel.org abrufen [92].

Grundsätzlich sollte entschieden werden, ob die Reise in ein Land mit Beschränkungen für Menschen mit HIV überhaupt sein muss, oder ob es nicht bessere Alternativen gibt. Für Urlaubsreisen ist das sicherlich der Fall. Ist eine Reise unumgänglich gilt "wo kein Kläger, da kein Richter". Solange der HIV-Status unbekannt ist, sollten in der Regel auch keine Probleme auftreten. Die Mitnahme der Medikamente in neutralen Behältern ist unverfänglicher. Wichtig ist das Vorhandensein eines ärztlichen Schreibens, in dem die HIV-Erkrankung mit Bezug auf die notwendige Tabletteneinnahme bescheinigt wird. Diese sollte aber nur im äußersten Notfall vorgelegt werden [93].

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Seite zuletzt geändert am 24.10.2013 21:32:00