Besonderheiten bei Patienten mit Migrationshintergrund

Markus Müller

Einleitung

Ca. 7300 der HIV - positiven Menschen in Deutschland haben einen Migrationshintergrund und sind unter anderem in osteuropäischen und afrikanischen Ländern aufgewachsen. Für viele dieser Patienten stellen Sprache und Kultur in Deutschland Barrieren dar, die eine optimale medizinische Versorgung erschweren. In HIV - Schwerpunktpraxen werden diese Barrieren besonders deutlich, da intensive Aufklärung, Untersuchung und eine ungewöhnlich hohe Therapieadhärenz unerlässlich sind. Die Angst vor der Stigmatisierung ist eine zusätzliche Belastung, die HIV - Patienten aus ethnischen Minderheiten besonders schwer trifft und die Inanspruchnahme von Gesundheitseinrichtungen erschwert.

Medizinische Aspekte

Bei Patienten, die die Infektion in West- und Zentralafrika erworben haben, kann in wenigen Fällen auch ein HIV-2 Virus, oder ein HIV-1 Subtyp O vorliegen. Durch den Westernblot.- Test kann eine HIV-2 - Infektion differenziert werden, die marktüblichen Viruslast - Testmethoden können jedoch nicht HIV - 2 und HIV-1 Subtyp O RNA messen. Kürzlich wurde jedoch von der FDA der erste Test zugelassen, der den qualitativen Direktnachweis dieser seltenen Typen erlaubt (2). HIV-2 Infektionen verlaufen klinisch langsamer und werden auch weniger effektiv übertragen (3,4). Bei der Therapie einer HIV-2 - Infektion ist zu beachten, dass NNRTI’s keine Wirkung zeigen.
Auch tropenmedizinische Erkrankungen sind besonders nach Reisen in die Heimatländer der Patienten zu beachten. Eine sorgfältige Reiseberatung muss empfohlen werden, besonders bei fortgeschrittener Immundefizienz. Impfungen gegen Gelbfieber sollten aus Sicherheitsgründen nicht erfolgen, wenn bei Patienten eine CD4 - Anzahl unter 200/µl vorliegt. Bei Fieber nach Rückkehr aus den Tropen muss auch an Malaria, Bilharziose und Virusfiebererkrankungen (Dengue, Chikungunya, andere) gedacht und eine stationäre Diagnostik eingeleitet werden.

Kulturelle Aspekte

Viele Konflikte zwischen Behandlern und Patienten sind auf dem Hintergrund der zeitorientieren Kultur speziell in Europa und einer ereignisorientierten Kultur beispielsweise in afrikanischen Ländern zu erklären. Typischerweise bestehen unterschwellige Vorwürfe bei Ärzten ('Dieser Patient kommt nie zu den vereinbarten Kontrolluntersuchungen und kommt immer ohne Termin!') und Patient ('Immer wenn ich wirklich krank bin, hat dieser Arzt keine Zeit, warum soll ich kommen, wenn es mir gut geht'), die durch den Zeitdruck in Praxen und Ambulanzen verstärkt wird. Weitere Missverständnisse können sich aus einer rein kausalen Betrachtungsweise des Behandlers ergeben, die auf eine mehr ganzheitliche Betrachtungsweise des Patienten trifft, die religiösen und zwischenmenschlichen Erklärungsmustern folgt (zum Beispiel 'Tabubruch' oder der 'böser Blick').
Daran zu denken ist auch, dass das Konzept präventiver Therapien (ART - Beginn, obwohl Patient/Patientin noch nicht klinisch krank ist) in armen Ländern praktisch nicht existent ist und deshalb gut erklärt werden muss.
Auch die Erwartungen von Migranten an den Arzt als Person unterscheiden sich oft von den Erwartungen deutscher Patienten. Während letztere häufig informiert über therapeutische Entscheidungen mit dem Arzt diskutieren wollen, sehen Migranten häufig im Arzt eher eine Autoritätsperson, die Entscheidungen alleine treffen soll. Diskussionen über Therapiealternativen und die Einbeziehung der Entscheidung des Patienten können bei manchen Patienten Verunsicherung hervorrufen ('Der Doktor weiß es auch nicht genau').
Außerdem besteht manchmal das Vorurteil, dass ein Arzt, der keine Medikamente verschreibt, kein guter Arzt sein kann.
Die interkulturelle Kompetenz erfordert von Behandlern Empathie, Zuhörbereitschaft und oft auch die Fähigkeit, sich an vorgegebene Zeitrahmen nicht zu streng zu halten.

Religiöse Aspekte

Religiöse Gründe können bei einzelnen Patienten auch zur völligen Therapieverweigerung führen ( 'Strafe Gottes' ) oder auch zu Therapieunterbrechungen führen. Letzteres tritt häufiger im Zusammenhang mit Fastentagen auf, beispielsweise während des Ramadanmonats oder den Wochen vor Ostern. Fastentage sollten offen angesprochen werden, da jede der drei monotheistischen Religionen kranke Menschen ausdrücklich von den Fastengeboten ausnimmt.

Traumata

Patienten mit Migrationshintergrund, die von Folter und anderen Gewalttaten traumatisiert sind, finden sich gehäuft in HIV - Schwerpunktpraxen. Häufig kommen diese Traumatisierungen gar nicht zur Sprache. Diese Patientinnen und Patienten wirken dann auf den Untersucher flach und emotionslos, auch wenn sie eigentlich belastende Erlebnisse beschreiben (5). Die möglichst frühe Erkennung von Traumatisierungen ist aber für den Therapieerfolg entscheidend (6). Die Behandlung und Begutachtung sollte in die Hände erfahrener Zentren gelegt werden. In der 'Bundesweiten Arbeitsgemeinschaft der Behandlungszentren für Flüchtlinge' sind bislang 38 psychosoziale Zentren vereinigt, in denen diese Patienten qualifizierte Hilfe finden können (7).

Sprache

Unzureichende Sprachkenntnisse sind der häufigste Grund für Missverständnisse zwischen Behandlern und Patienten. Die Übersetzung durch Familienangehörige oder Freunde ist meistens unzureichend. Auf einen von den Sozialkassen oder Krankenkassen bezahlten Dolmetscherdienst haben die Patienten bei ambulanten Sprechstunden keinen Anspruch. Lediglich vor operativen Eingriffen in Krankenhäusern können Dolmetscherdienste eingefordert werden (8). Durch die Initiative des 'Ethnomedizinischen Zentrums e. V.' wurde in Hannover der erste öffentliche medizinische Dolmetscherservice aufgebaut (9). Ein weiteres Beispiel ist der Gemeindedolmetscherdienst in Berlin, wo Dolmetscherdienste in circa 70 Sprachen angeboten werden (10). Bei der fremdsprachlichen Beratung über HIV/AIDS und andere sexuell übertragbare Krankheiten können unter Umständen auch die Gesundheitsämter hinzugezogen werden.

Patienten im Asylverfahren

Patienten, die als Asylsuchende nach Deutschland kommen und dort die Diagnose HIV erfahren, stehen unter einem besonderen psychischen Druck. Häufig wird die HIV - Infektion als das kleinere Problem angesehen, was die Therapieadhärenz beeinträchtigen kann. Zusätzlich verschärft wird die Versorgungssituation durch die Regelung, nach der Migranten im Asylverfahren den Landkreis des Unterbringungsortes nicht verlassen dürfen, Dies erschwert regelmäßige Kontakte weil - sofern keine Behandlungsmöglichkeiten vor Ort bestehen - zunächst Ausnahmegenehmigungen und Kostendeckungsbescheinigungen der Landratsämter beantragt werden müssen.
Häufig werden HIV - Behandler auch aufgefordert, Gutachten zu schreiben, die als Grundlage für Gerichtsentscheidungen über das Aufenthaltsrecht des Patienten Verwendung finden. In diesen Gutachten wird nach dem CDC - Stadium der Infektion, der Anzahl der CD4 - Zellen, der Viruslast und der Therapiekombination gefragt. Wichtig ist auch zu beschreiben, welche opportunistischen Infektionen bereits aufgetreten sind, welche Komplikationen bei der Therapie aufgetreten sind ( Resistenzen, Unverträglichkeiten) und welche zusätzlichen Erkrankungen beachtet werden müssen. Auch Angaben über die Behandlungsmöglichkeiten im Gastland können für Gerichtsentscheidungen eine wichtige Rolle spielen. Aktuelle Angaben dazu sind auf den Webseiten von UNAIDS (11) oder des UN Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (12).

Literatur und Links

1. Robert Koch-Institut (2008) Epidemiologisches Bulletin Nr. 47
2. FDA (2008) http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01936.html
3. Marlink R, Kanki P, Thior I, et al. (1994) Reduced rate of disease development after HIV2 infection as compared to HIV-1. Science. 265:1587-1590.
4. Popper SJ, Sarr AD, Travers KU, et al. (1999) Lower human immunodeficiency virus (HIV) type 2 viral load reflects the difference in pathogenicity of HIV-1 and HIV-2. J Infect Dis. 180:1116-1121.
5. Haasen C (2000) Kultur und Psychopathologie. In: Haasen C, Yagdiran O (Hrsg) Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft. Lambertus-Verlag, Freiburg im Breisgau, S 13-28
6. Kuch K, Cox BJ (1992) Symptoms of PTSD in 124 survivors of the Holocaust. Am J Psychiatry 149 (3): 337-340
7. Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Behandlungszentren für Flüchtlinge. http://www.baff-zentren.org/
8. Oberlandesgericht Düsseldorf, Aktenzeichen 8 U 60/88 in Wolfgang Hausotter, Meryam Schouler-Ocak (2006) Begutachtung von Menschen mit Migrationshintergrund und Arbeitnehmern nichtdeutscher Herkunft unter medizinischen und psychologischen Aspekten: Unter medizinischen und psychologischen Aspekten Urban&FischerVerlag, München, S 89
9. http://www.ethno-medizinisches-zentrum.de/
10. http://www.gemeindedolmetschdienst-berlin.de/
11. http://www.unaids.org/en/CountryResponses/Countries/default.asp
12. http://www.irinnews.org/