HIV und AIDS - Ein Leitfaden - Inhaltsverzeichnis - Organspezifische Erkrankungen

HIV-Leitfaden

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Regina v. Einsiedel

AIDS Phobie

Erkrankung AIDS Phobie	Definition/Diagnose - Zwangsbefürchtung, HIV-positiv zu sein - exzessive inadäquate und unbegründete Angstreaktion mit Krankheitswert - nur kurzzeitige Einsicht in die Unbegründetheit der Phobie - ätiologisch unspezifisches hypochondrisches Syndrom	Differentialdiagnose 1. Persönlichkeitsstörungen 2. Angst-/Konversions-/Zwangsneurosen 3. endogene Depressionen (mit somatischen Symptomen) 4. seltener Psychosen, u.a.
	Symptome 1. Angst 2. Vermeidungsverhalten, z.B. im Sexualkontakt 3. Zwangshandlungen - wiederholte (negative) AIDS-Tests - Zwangsgedanken über das Thema AIDS - Inspektion des Körpers nach Infektionszeichen 4. zunehmendes neurotisches Einengen des Handlungsspielraums - Belastung des Phobikers selbst - Belastung seines sozialen Umfeldes - Arbeitsunfähigkeit	Folgen Verlust der Partnerschaft sozialer Rückzug ökonomische Konsequenzen Suizidalität
	Auslöser der AIDS-Phobie 1. Kontaminationsängste, z.B.: - durch schuldhaft erlebte Sexualkontakte - durch Traumen und Bagatelltraumen - durch wahnhafte Verletzungen - durch ärztliche und zahnärztliche Behandlung 2. Medienberichte	Therapie 1. Psychotherapie (braucht Überzeugungsarbeit!) - Gesprächstherapie - Verhaltenstherapie 2. nur kurzzeitig medikamentös bei neurotischer Ursache 3. symptomatisch: antidepressiv oder antipsychotisch
	Bemerkungen - AIDS-Phobie hat Angst vor Syphilis abgelöst (Venerophobie!) - selten Zugehörigkeit zu Gruppen der Hauptbetroffenen - bei Neurose Autonomiekonflikt auf Sexualebene verschoben - häufig Erstkontakt zum Therapeuten über Telefon - häufiger Arztwechsel und Mißtrauen - Zuweisung durch Gesundheitsamt (wiederholte HIV-Tests) - in USA führen HIV-Phobiker Prozesse gegen Behandelnde - Prävalenz: Männer 2,5%, Frauen 1,8%	Synonyme HIV-/AIDS-Phobie AIDS-Angst AIDS-Panik AIDS-Paranoia Pseudo-AIDS

Psychosen

Psychosen aus dem - schizophrenen Formenkreis - schizoaffektive Psychosen sehr häufig (++++) häufig (+++) manchmal (++) selten (+) vorkommend	Diagnose/Differentialdiagnose/Ätiologie endogen (psychogen) exogen (organisch) kommt als eigenständige 1. HIV-Infektionen (fortgeschrittenes Stadium+++)* Erkrankung vor 2. HIV-assoziierte opportunistische Infektionen oder Lymphome 3. Drogen- oder medikamenteninduzierte Psychose - Entzugspsychose - Alkoholmissbrauch, -entzug (Delirium) 4. iatrogen induziert (z.B. medikamentös) 5. andere -nicht-HIV-bedingte- organische Ursachen (Neoplasmen, Infarkte, etc.)
	Symptome 1. Wahninhalte* - paranoider++++ - Größen-+++ - Beziehungs-++ - religiöser+ - Schuld-+ - Kontroll-+ - Eifersuchts-+Wahn 2. Halluzinationen* (ein oder mehrere Symptome gleichzeitig) - akustische - optische - olfaktorische - taktile 3. Ich-Störungen 4. Affektive Symptome - depressiv oder manisch oder gemischt	Verlauf Persistenz der Symptome*+++ eine oder mehrere Episoden+++
		Untersuchungen - Eigen- und Fremdanamnese - neuropsychologische Testungen - Liquor-Untersuchung - Neuroradiologie (CCT, MRT) - EEG
		Therapie - antiretroviral - symptomatische antipsychotische Therapie: atypische sind den typischen Neuroleptika vorzuziehen: s. Atypische Neuroleptika - Stimmungsstabilisierende Phasenprophylaxe bei affektiven Störungen: s. Tabelle "Stimmungsstabilisierung & Phasenprophylaxe"

Fortsetzung
schizophrene Psychosen

*sehr häufig (++++)
*häufig (+++)
*manchmal (++)
*selten (+) vorkommend

Neuropathologie
1. hoher! HIV-Nachweis im Blut/Liquor
2. oder kein! HI-Virus-Nachweis möglich
3. opportunistische Infektionen:
- PML, CMV, Toxo, Kryptokokkus
4. vacuoläre Myelopathie
5. HIV-Enzephalopathie

Bemerkungen
- 2-3% der HIV Patienten leiden an Psychosen
- Inzidenz bei HIV-Infektion nicht höher als ohne HIV
- organische oder endogene Genese klinisch meistens nicht unterscheidbar
- keine differentialdiagnostische o. ätiologische Aussage
durch Zusatzuntersuchungen möglich
- evtl. durch postmortale Untersuchung Hinweis auf HIV-induzierte Psychosen
- bisher keine Korrelationsstudie:Virus-Last und psychiatrische Erkrankungen
- keine systematischen Studien über Ursache, Verlauf und Neurobiologie publiziert
- positive psychiatrische Anamnese ist Prädiktor für Psychose
- HIV-Psychose ist theoretisch durch Anheben des Immunstatus therapierbar
- AZT kann Manien auslösen
- Diagnosen nach ICD9/10,
- oder nach DSM III/III-R

Atypische Neuroleptika

Wirkstoff (Handelsname)	Serumspiegelerhöhungen ART	Serumspiegelveränderungen	Pharmakokinetik, Wechselwirkungen	Nebenwirkungen und Bemerkungen
Amisulprid Solian®	keine Interaktionen	keine Interaktionen	vorwiegend renal deshalb keine Interaktionen mit biliär verstoffwechselten Medikamenten zu erwarten	Akathisie transiente extrapyramidal motorische Nebenwirkungen (EPS) endokrine Störungen (vor allem Prolaktinspiegelerhöhung)
Clozapin Leponex®		Clozapinspiegel werden durch Fluvoxamin sehr stark erhöht	Cytochrom P-450-Isoenzym CYP1A2	HIV-Patienten relative Kontraindikation durch Gefahr der Agranulozytose Senkung der Krampfschwelle Myocarditis (selten)
Olanzapin Zyprexa®	keine Interaktion mit dem über P450 verstoffwechselten PIs	Olanzapinspiegel werden durch Rauchen und Carbamazepin erhöht Olanzapin senkt klassische Neuroleptikaspiegel	Cytochrom P-450-Isoenzyme CYP2D6 und CYP1A2 keine Inhibition oder Induktion der Cytochrom-P450-Enzymen	Anstieg der Lebertransaminasen geringe Gewichtszunahme transiente EPS endokrine Störungen Leuko- und Thrombozytopenie Akathisie Müdigkeit kann Hyperglykämien induzieren, Blutzucker-Kontrollen
Risperidon Risperdal®	Nucleoside erhöhen den Risperidonspiegel	Risperidon erhöht die Spiegel der Phenothiazine Serotonin-Wideraufnahme-Hemmer trizyklische Antidepressiva ß-Blocker Risperidonspiegel wird durch Benzodiazpine Clonazepam Trazodon Paroxetin erhöht	Cytochrom P-450-Isoenzyme CYP2D6 und CYP 3A4	Extrapyramidal motorische Nebenwirkungen Akathisie Müdigkeit Speichelfluss geringe Gewichtszunahme keine erhöhte Krampfneigung
Quetiapin Seroquel®		Quetiapinspiegel wird durch Proteasehemmer, Carbamazepin, Phenytoin, Thiotidazin erniedrigt Quetiapinspiegel wird durch Ketonalzol signifikant erhöht	Cytochrom P-450-Isoenzyme CYP3A4	Relativ neues Neuroleptikum, noch keine ausreichenden und eigenen Erfahrungen bei Patienten mit und ohne HIV-Infektion Strukturähnlichkeit mit Clozapin, Kontraindikation u.a. bei Behandlung mit PI’s, Müdigkeit Schwächegefühl orthostatische Hypotonie Granulozytopenie Schwindel Obstipation geringe Gewichtszunahme Myocarditits (1 Fallbericht) Nicht mit Grapefruit einnehmen
Ziprasidon Zeldox®	noch einzufügen	noch einzufügen	noch einzufügen	Neues Neuroleptikum, noch keine ausreichenden und eigenen Erfahrungen bei Patienten mit und ohne HIV-Infektion Nicht bei Herzrhythmusstörungen (QT-Zeitverlängerung) und Herzerkrankungen Benommenheit Kraftlosigkeit Obstipation gastrointestinale Beschwerden Unruhe
Aripiprazole				noch nicht in Deutschland zugelassen

Stimmungsstabilisierung &Phasenprophylaxe bei (schizo-)affektiven Psychosen

Wirkstoff (Handelsname)	Serumspiegelveränderungen ART	Serumspiegelveränderungen	Pharmakokinetik, Wechselwirkungen	Nebenwirkungen und Bemerkungen
Lithium z.B. Hypnorex® Quilonum®	keine: renale Ausscheidung	Lithiumspiegel werden durch NaCl erhöht Mirtazepin kann Lithiumspiegel sowohl erhöhen als auch erniedrigen Lithium erhöht die Spiegel einiger Neuroleptika, SSRI-Spiegel (Fluoxetin) und MAO-Hemmerspiegel Lithium senkt Amphetaminspiegel	renale Ausscheidung	Bei HIV indiziert, denn Lithium steigert die Haematopoese Leukozytose Neutrophilie Achtung! schmale therapeutische Breite
Antikonvulsiva: Carbamazepin z.B. Tegretal® Valproat z.B. Ergenyl® Lamotrigin Lamictal® Gabapentin Neurontin®	Kombination von Carbamazepin und AZT birgt die Gefahr der Knochenmarksdepression	Carbamzepin senkt die Spiegel von Amitriptylin Clonazepam Nortriptylin Haloperidol Valproat erhöht den Diazepamspiegel	Carbamazepin: Cytochrom P-450-Isoenzyme CYP3A3/4 CYP2D5 Valproat und Lamotrigin: Glucuronidierung Cytochrom P-450- kaum betroffen	Carbamazepin und Valproat vermindern die Haematopoese Gabapentin noch nicht abschließend untersucht
Neuroleptika: Olanzapin Zyprexa®	s. Atypische Neuroleptika	s. Atypische Neuroleptika	s. Atypische Neuroleptika	Behandlung von manischen Episoden bei bipolaren Störungen andere atyische Neuroleptika werden derzeit auf ihre antimanische Wirksamkeit untersucht

Depressionen

Depressionen	Definition/Diagnose - Diagnosen nach ICD9/10 oder DSM-III/III-R - in der Literatur oft uneinheitlich	Differentialdiagnose 1. endogen/Melancholie = major depression 2. reaktiv (neurotisch/exogen) 3. organisch 4. beginnender AIDS-Demenz-Komplex (ADC) 5. medikamentös induziert (z.B. Interferon)
	Symptome - Anhedonie (Lustlosigkeit) - emotionale Leere - Gleichgültigkeit - sozialer Rückzug - Auffassungsstörungen - Apathie - Konzentrationsstörungen - Gedächtnisstörungen - Appetitverlust - Gewichtsabnahme - psychomotorische Unruhe - motorische und/oder mentale Verlangsamung - schnelle Ermüdbarkeit - Schlafstörungen - vermindertes Selbstbewußtsein - (irrationale)Schuldgefühle, etc.	Untersuchungen wie bei Psychosen Liquoruntersuchungen fakultativ
		Therapie 1. symptomatisch mit Antidepressiva - mit möglichst geringen Nebenwirkungen auf Organfunktionen - z.B. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer - aber auch klassische Antidepressiva, z.B. Trizyklika 2. Antivirale Therapie - bei entsprechender Indikation
		Bemerkungen - bei HIV soll Inzidenz der Depression 65 % betragen - Literaturvergleich schwierig wegen Inhomogenität der Methoden, Patientenauswahl, Klassifikationssysteme - Depressionen in jedem Krankheitstadium bei HIV möglich - auch prämorbide Symptome beachten - Differentialdiagnose schwer bis unmöglich

Selektive Serotoninrückaufnahmehemmer (SSRI) und/oder Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (SNRI)

Wirkstoff
(Handelsname)

Serumspiegelerhöhungen ART

Serumspiegelerhöhungen anderer Medikamente

Pharmakokinetik, Wechselwirkungen

Nebenwirkungen

Fluoxetin
z.B. Fluctin®

Paroxetin
Seroxat®, Tagonis®

Fluvoxamin
z.B. Fevarin®

Citalopram
Cipramil®, Sepram®

Sertralin
Zoloft®, Gladem®

Venlafaxin
Trevilor®

NRTIs

NNRTI

Benzodiazepine
Carbamazepin
Valproinsäure
Lithium
MAO-Hemmer
klassische Neuroleptika
z.B. -Haloperidol

Trizyklische Antidepressiva
z.B. -Desipramin
-Clomipramin
-Nortriptylin
Morphine

Cytochrom-P-450-Isoenzyme werden inhibiert

Plasmaspiegel anderer Substrate werden dadurch erhöht

Venlafaxin und

Sertralin werden von dem Isoenzym CYP2D6 metabolisiert

Übelkeit

Brechreiz

gastrointestinale Störungen

Kopfschmerzen

Unruhe

Trizyklische Antidepressiva (TZA)

Wirkstoff (Handelsname)

Serumspiegelerhöhungen ART

Serumspiegelveränderungen

Pharmakokinetik, Wechselwirkungen

Nebenwirkungen und Bemerkungen

Amitriptylin
z.B. Saroten®

Clomipramin
z.B. Anafranil®

Doxepin
z.B. Aponal®

Imipramin
z.B. Tofranil®

antiretrovirale Medikamente, die über die P450-Isoenzyme
CYP1A2,
CYP2D6 bzw.
CYP3
verstoffwechselt werden

TZA-Spiegel werden durch
-Serotonin-Wideraufnahme-Hemmer,
-Neuroleptika und
-Carbamazepin
erhöht

TZA erhöht
Analgetika- und
Morphinspiegel

keine Cytochrom-P450-Interaktion
aber TZA sind Substrate des
P450-Systems und führen zu
Wechselwirkungen mit Medikamenten, die über
Isoenzyme
CYP1A2,
CYP2D6 und
CYP3
verstoffwechselt werden

Achtung! TZA haben eine geringe therapeutische Breite

anticholinerge und antihistaminische Nebenwirkungen

z.B. -Mundtrockenheit
       -Müdigkeit
       -Akkomodationsstörungen
       -Blutdruck-Senkung

AIDS-Demenz-Komplex (ADC)

AIDS-Demenz-Komplex (ADC)	Definition/Diagnose/Ursache - Klinisch: Ausschlußdiagnose! - Diagnose, uneinheitlich in Literatur - ICD9/10 oder DSM-III/III-R verlangt ausgeprägte kognitive Beeinträchtigung - direkte HIV-Infektion des ZNS	Differentialdiagnose 1. Pseudo-Demenz, z.B. bei Depressionen 2. opportunistische Infektionen des ZNS 3. Tumoren des ZNS (Lymphome) 4. Sepsis, Hypoxie, Anaemie, metabolische Imbalanz 5. Alkohol, Drogen
	Symptome A Kognitive Dysfunktionen 1. Konzentrationsstörungen 2. Gedächtnisstörungen - Kurzzeitgedächtnis - Langzeitgedächtnis - schnelles Erinnerungsvermögen 3. Defizite der intellektuellen Fähigkeiten: - psychomotorische Verlangsamung - abstraktes Denken - Urteilsvermögen - verbale Fähigkeiten - Rechnen 4. defizitäre psychosoziale Funktionen - Arbeitsleistung - übliche soziale Aktivitäten - Beziehungen B Fokale kortikale Zeichen fehlen häufig - kaum Apraxie (im Anfangsstadium) - kaum Aphasie (im Anfangsstadium) C Neurologische Defizite (Endstadium) - Mutismus - Inkontinenz - Plegien	Untersuchungen siehe Psychosen
		Therapie 1. liquorgängige antivirale Therapie (z.B. AZT) 2. symptomatisch, falls möglich
		Bemerkungen: - Frühdiagnose schwierig, vor allem DD Depression - leichte kognitive Defizite nach ICD und DSM: noch keine Demenz-Diagnose! - Es besteht eine Korrelation zwischen AIDS-Dauer und psychopathometrischen Befunden - ADC ist eine Erkrankung des Spätstadiums (=AIDS) - kein Korrelat zwischen Klinik und Neuropathologie! - Inzidenz 4-60%! durch Divergenz der Untersuchungsmethoden, -zeitpunkte und Patientenauswahl - Hohe Viruslast im Liquor korreliert mit ADC hohe Viruslast im Blut jedoch nicht!
		Synonyme - AIDS Demenz-Komplex: klinische Symptome - AIDS Enzephalopathie: neuropathologische Befunde

Suizidalität

Suizidalität

- Inzidenz deutlich höher im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
- im Beginn der AIDS-Ära: häufig kurz nach Diagnosetellung (Sturz aus der Höhe)
- in jüngster Zeit Abnahme der Suizide, durch bessere Prognose, Therapie und Lebensqualität?
- in den letzten Jahren Latenz von 1 bis 2 Jahren nach Diagnosestellung
- in den USA häufiger Suizide als in Europa
- Suizidversuche sollen nicht häufiger vorkommen als in der Normalbevölkerung
- Suizidideen sind häufiger bei HIV-Seropositiven und ARC als bei AIDS-Patienten
- organische Erkrankung durch HIV und Depressivität: erhöhte Suizidalität und Suizidgedanke

Seite zuletzt geändert am 17.04.2007 12:37:00